Individuell känslighet och amalgam 

 

Av docent Per Dalén

 

 

Vi är alla olika

 

Redan långt innan det mänskliga genomet kartlagts visste man att endast identiska (enäggiga) tvillingar har exakt samma arvsanlag. Det hör till livets villkor att två individer aldrig är fullständiga kopior av varandra. Även enäggstvillingar skiljer sig åt eftersom miljö och erfarenheter aldrig kan bli helt lika.

 

Var och en får sin anlagsuppsättning genom något som kan liknas vid ett lotteri. Därför finns det både vinnare och förlorare när det till exempel gäller framtida hälsa. Det är ju en fördel att ha föräldrar som blir riktigt gamla och som sluppit långvariga problem med hälsan.

 

 

 

Miljön ofta avgörande

 

Våra gener är ändå inte så bokstavligen vårt öde som många i dag tycks tro. Det finns ju ärftliga sjukdomar som obönhörligt utvecklas utan att miljön tycks ha någon betydelse, men de är faktiskt sällsyntheter. Alla vanliga sjukdomar är bara delvis styrda av gener.

Man kan säga att vem som helst inte kan få vilken sjukdom som helst. Vissa anlag är en förutsättning, men sedan är det miljöfaktorer som avgör om man skall bli sjuk.

 

Trots att forskarna inser miljöns stora betydelse sysslar forskningen mest med arvet. Det är betydligt enklare att studera ärftliga faktorer än att spåra okända sjukdomsorsaker i miljön. Det finns standardmetoder för ärftlighetsforskning, men när det gäller miljön måste man gå fram som en detektiv eller en upptäcktsresande.

 

Ett annat skäl varför forskare är försiktiga med att börja gräva i miljöfaktorers betydelse är att det alltid brukar dyka upp ansvarsfrågor under arbetets gång. Våra gener har ingen mänsklig tillverkare, utan har gått i arv genom otaliga generationer. Den största delen av arvsmassan kom rentav till innan det fanns människor på jorden. Det blir alltså sällan aktuellt att ställa någon till svars för en olycklig kombination av gener.

 

 

 

Kvicksilverexponeringen har ökat

 

Om vi tar kvicksilver som exempel har exponeringen på några hundra år ökat betydligt för jordens innevånare. Industrialiseringen krävde energi, och den har till stor del kommit från fossilt kol, som alltid innehåller större eller mindre mängder kvicksilver. Än i dag är koleldning den största källan för global nedsmutsning med kvicksilver via atmosfären. Kvicksilverånga som frigörs vid förbränningen når oss eventuellt direkt om vi bor nära källan, men sprids för övrigt med vindarna och följer med regnet ned till jordytan. Den del som hamnar i vatten går lätt vidare och anrikas i näringskedjorna, så att vissa fiskar blir olämpliga att äta i större mängder. [1]

 

Det är inte så lätt att ställa någon till svars för den globala nedsmutsning som pågått sedan 1700-talet. Däremot bör naturligtvis punktutsläpp och kvicksilver i kommersiella produkter betraktas med stor stränghet. Tidigare användes kvicksilverhaltiga läkemedel mycket inom västerländsk medicin, men detta har i stort sett upphört. Ett undantag är konserveringsmedlet tiomersal som sedan 1930-talet ingår i vissa vacciner. När det gäller just detta medel finns förutsättningar för mycket stora skadeståndskrav i USA om beläggen för ett samband med autism blir starkare.

 

 

 

Forskning kring amalgam hålls tillbaka

 

Det märkligaste undantaget från regeln att inte utsätta människor och miljö för kvicksilver är naturligtvis tandläkarnas 150-åriga bruk av amalgam. I USA befaras förödande skadestånd om man tvingas erkänna att amalgam kan ge upphov till allvarliga biverkningar. Därför är det inte alls förvånande att forskning som kan belysa amalgamets avigsidor hålls på sparlåga genom otillräckliga anslag. Registrering av biverkningar skulle utan vidare kunna sättas igång enligt den modell som i decennier fungerat för läkemedel. Bristen på intresse är emellertid påfallande, och inget land i världen har ett fungerande biverkningsregister för dentala material.

 

Det största problemet för forskning på hälsoskadliga miljöfaktorer är faktiskt att de som har direkt ansvar för produkterna också har stora ekonomiska resurser som kan användas för att främja de egna intressena även på det vetenskapliga området. De kan anlita PR-byråer och advokater och stödja forskning som bedöms kunna förbättra en produkts rykte.

 

 

 

Genetisk anpassning till förändrad miljö

 

Våra gener har finslipats i den anpassningsprocess som kallas evolution. Men när miljön förändras kan inte anpassningen hålla jämna steg. Den går tyvärr mycket långsamt, och man diskuterar faktiskt om vi egentligen har anpassat oss fullständigt till de näringsmässiga konsekvenserna av att våra förfäder blev jordbrukare för 10 000 år sedan.

 

Industrialiseringen medförde en extremt snabb miljöförändring på många områden. Om vi håller oss till kvicksilver kan ingen nämnvärd anpassning till den högre exponeringen ha hunnit ske. Kvicksilver är ett oförstörbart cellgift och ett ämne som kroppen inte har det minsta behov av. Man får räkna med att många olika gener på olika sätt påverkar individens känslighet för just detta gift, men kunskaperna på området är högst ofullständiga.

 

Ett vanligt missförstånd är att det måste vara något fel på gener som bidrar till att göra människor sjuka när miljön förändras. Tvärtom handlar det säkert oftast om anlag som fungerat bra i tusentals år, ända till dess att t ex kvicksilverexponeringen ökade. Detta är något att tänka på när det börjar bli tekniskt möjligt att manipulera själva arvsmassan. En varning för oväntade biverkningar behövs för att dämpa entusiasmen!

 

 

 

Riskanalyser

 

Under det dentala amalgamets drygt 150-åriga historia har mycket energi ägnats åt att sprida uppfattningen att amalgam på sin plats i munnen praktiskt taget saknar negativa hälsoeffekter. Eftersom forskning med andra utgångspunkter än denna inte har fått mycket utrymme, utan ofta betraktats som udda, är det inte förvånande att förutsättningslösa riskanalyser varit sällsyntheter.

 


Sverige har ett rykte som föregångsland när det gäller amalgamfrågan, och en aktuell bedömning av det vetenskapliga läget sammanfattas så här, med en uppskattning av problemets storlek i vårt land:

 


”Tiotusentals amalgambärare kan vara arbetsoförmögna på grund av biverkningar från frigjort kvicksilver”, menar professor Maths Berlin, en av Sveriges främsta experter på kvicksilvers skadeverkningar. ”De allra flesta av dessa är sannolikt inte medvetna om att det frigjorda kvicksilvret är orsaken.”

(Maths Berlin, pers. medd. mars 2006)

 


Bakom detta ligger ett mångårigt arbete på statligt uppdrag att granska publicerat vetenskapligt material, senast för Dentalmaterialutredningen, som slutrapporterades 2003. Professor Berlins väldokumenterade riskanalys [2] är tillgänglig på Internet.


En mer kortfattad presentation av granskningens huvudresultat har publicerats i en engelskspråkig tidskrift [3].

 

 

 

Hur kan gener påverka känsligheten?

 

Det finns säkert många vägar till en ökad känslighet för kvicksilver, och alla är inte direkt genetiska. Här har man hittills ofullständig överblick eftersom det inte är ett prioriterat forskningsområde. När det gäller biverkningar av läkemedel är situationen tämligen likartad, men med litet mindre kunskapsluckor eftersom forskningen har pågått längre.

 

För läkaren är det inte av särskilt stor betydelse att i detalj känna till hur en läkemedelsbiverkan uppstår. Det viktiga är ju att veta när ett läkemedel måste sättas ut på grund av biverkningar, och det kan man lära sig utan dyrbar och avancerad forskning. Så borde det vara även när det gäller kvicksilver från amalgam, men som vi vet har de ansvariga valt att förneka problemet.

 

 

 

Utsöndring

 

Kroppen har olika möjligheter att göra sig av med kvicksilver. Det är exempelvis känt att kvicksilver inlagras i huvudhår i mängder som motsvarar exponeringen. Nyligen har det påvisats en avvikelse hos barn med autism där man kunnat analysera hår från den första klippningen (vid i genomsnitt 17 månaders ålder) och jämföra med en kontrollgrupp. De autistiska barnen hade en betydligt lägre halt av kvicksilver i hårproverna, i synnerhet gällde det barnen med den svåraste sjukdomsbilden. Fynden är överraskande och får tolkas som tecken på en störd utsöndring av kvicksilver, som sannolikt är genetiskt betingad [4].

 

 

 

Genbetingade skillnader i immunförsvaret

 

Det livligaste forskningsområdet när det gäller individuell känslighet för kvicksilver handlar om olikheter i de genetiska egenskaper som styr immunsystemets reaktioner. Till stor del rör det sig om resultat från försök med möss och råttor som har en framavlad förhöjd kvicksilverkänslighet. Forskare vill helst arbeta experimentellt, och därför är det naturligt att arbeta med "djurmodeller". Ofta studeras så kallade autoimmuna effekter [5-12].

 

 

 

Autoimmunitet

 

Kvicksilver har en betydande förmåga att påverka och störa immunförsvaret. En av de mer obehagliga konsekvenserna är att det ibland framkallar s k  autoimmunitet, ett tillstånd där immunförsvaret vänder sig mot kroppens egna celler och kan ställa till allvarlig skada. Exempel på autoimmuna sjukdomar är MS, ALS, reumatoid artrit och flertalet fall av nedsatt sköldkörtelfunktion. Bevis för att kvicksilver är en orsaksfaktor bakom dessa sjukdomar saknas, men man kan inte påstå att forskningen har fått det stöd som skulle behövas för ett eventuellt genombrott.

 

 

 

Viktig forskning i Seattle

 

I Seattle på amerikanska västkusten (Diana Echeverria och medarbetare) bedrivs en fruktbar forskning på kvicksilverexponerade människor, bl a tandvårdspersonal. Man registrerar omsorgsfullt även ganska subtila symtom och funktionsstörningar. Där har forskarna också funnit att vissa väldefinierade genförändringar sannolikt är förknippade med en ökad känslighet för kvicksilver [13-22].

 

 

 

Alzheimers sjukdom

 

Det är väl etablerat att risken för Alzheimers sjukdom påverkas av vilken av tre olika former av det s k apolipoprotein E (ApoE) som en person har. Detta bestäms av arvsanlag, och risken är störst för varianten "epsilon 4", ofta kallad ApoE4. Dessa varianter har olika stor förmåga att binda kvicksilver, som sedan kan transporteras ut ur centrala nervsystemet. Det finns flera grunder för att förknippa kvicksilver med Alzheimer, och här kan alltså finnas ett tydligt exempel på hur genetiska faktorer bestämmer känsligheten för kvicksilver [23].

 

 

 

Test för att påvisa förhöjd kvicksilverkänslighet

 

När immunsystemet reagerar på kvicksilverexponering och det föreligger en så kallad sensibilisering kan det vara av värde att kunna påvisa detta. Det så kallade lapptestet är en gammal metod där man testar om hudkontakt med olika ämnen ger reaktioner i själva huden. När det gäller kvicksilverkänslighet, som ju sällan visar sig som lokala allergiska symtom, är värdet av detta test litet. En annan metod, som bygger på att påvisa s k minnesceller för kvicksilver eller andra metaller och kemiska substanser, är känd under namnet MELISA. Efter avlägsnande av amalgamfyllningarna har detta test kunnat påvisa en minskande sensibilisering [24].

 

 

 

Referenser

 

1.   Monteiro LR, Furness RW. Accelerated increase in mercury contamination in North Atlantic mesopelagic food chains as indicated by time series of seabird feathers. Environ Toxicol Chem 1997;16:2489-93.  Abstract: http://shorl.com/bihinatorase.   

 

2.   Berlin M. Kvicksilver i tandfyllningsmaterial – en uppdaterad miljömedicinsk riskanalys. Bilaga 2 i Dentala material och hälsa, SOU 2003:53. URL: http://www.dentalmaterial.gov.se/Halsorisk.pdf.

 

3.   Berlin M. Mercury in dental amalgam: a risk analysis. Seychelles Med Dent J 2004;7:154-8. URL: http://www.smdj.sc/SECVIB.pdf.

 

4.   Holmes AS, Blaxill MF, Haley BE. Reduced levels of mercury in first baby haircuts of autistic children. Int J Toxicol 2003;22:277-85. PMID: 12933322

 

5.   Hultman P, Johansson U, Turley SJ, Lindh U, Enestrom S, Pollard KM. Adverse immunological effects and autoimmunity induced by dental amalgam and alloy in mice. FASEB J 1994;8:1183-90. PMID: 7958626  

  

6.   Warfvinge K, Hansson H, Hultman P. Systemic autoimmunity due to mercury vapor exposure in genetically susceptible mice: dose-response studies. Toxicol Appl Pharmacol 1995;132:299-309. PMID: 7785057 

 

7.   Doth M, Fricke M, Nicoletti F, Garotta G, Vanvelthuysen ML, Bruijn JA, Gleichmann E. Genetic differences in immune reactivity to mercuric chloride (HgCl2): immunosuppression of H-2d mice is mediated by interferon-gamma (IFN-g). Clin Exp Immunol 1997;109:149-56. PMID: 9218838 

 

8.   Abedi-Valugerdi M, Hansson M, Möller G. Genetic control of resistance to mercury-induced immune/autoimmune activation. Scand J Immunol 2001;54:190-7. PMID: 11439166 

 

9.   Häggqvist B, Hultman P. Murine metal-induced systemic autoimmunity: baseline and stimulated cytokine mRNA expression in genetically susceptible and resistant strains. Clin Exp Immunol 2001;126:157-64.   PMID: 11678913  

 

10.  Pollard KM, Hultman P, Kono DH. Immunology and genetics of induced systemic autoimmunity. Autoimmun Rev 2005;4:282-8. Epub 2005, Jan 11. PMID: 15990075 

 

11.  Häggqvist B, Havarinasab S, Björn E, Hultman P. The immunosuppressive effect of methylmercury does not preclude development of autoimmunity in genetically susceptible mice. Toxicol 2005;208:149-64. PMID: 15664442 

 

12.  Fournie GJ, Cautain B, Xystrakis E, Damoiseaux J, Mas M, Lagrange D, Bernard I, Subra JF, Pelletier L, Druet P, Saoudi A. Cellular and genetic factors involved in the difference between Brown Norway and Lewis rats to develop respectively type-2 and type-1 immune-mediated diseases. Immunol Rev 2001;184:145-60. PMID: 12086309 

 

13.  Gonzalez-Ramirez D, Maiorino RM, Zuniga-Charles M, Xu Z, Hurlbut KM, Junco-Munoz P, Aposhian MM, Dart RC, Diaz Gama JH, Echeverria D, et al. Sodium 2,3-dimercaptopropane-1-sulfonate challenge test for mercury in humans: II. Urinary mercury, porphyrins and neurobehavioral changes of dental workers in Monterrey, Mexico. J Pharmacol Exp Ther. 1995;272:264-74. PMID: 7815341

 

14.  Echeverria D, Heyer NJ, Martin MD, Naleway CA, Woods JS, Bittner AC Jr. Behavioral effects of low-level exposure to elemental Hg among dentists. Neurotoxicol Teratol. 1995;17:161-8. PMID: 7760775

 

15.  Cianciola ME, Echeverria D, Martin MD, Aposian HV, Woods JS. Epidemiologic assessment of measures used to indicate low-level exposure to mercury vapor (Hg). J Toxicol Environ Health. 1997;52:19-33. PMID: 9269320

 

16.  Bittner AC Jr, Echeverria D, Woods JS, Aposhian HV, Naleway C, Martin MD, Mahurin RK, Heyer NJ, Cianciola M. Behavioral effects of low-level exposure to Hg0 among dental professionals: a cross-study evaluation of psychomotor effects. Neurotoxicol Teratol. 1998;20:429-39. PMID: 9697969

 

17.  Echeverria D, Aposhian HV, Woods JS, Heyer NJ, Aposhian MM, Bittner AC Jr, Mahurin RK, Cianciola M. Neurobehavioral effects from exposure to dental amalgam Hg(o): new distinctions between recent exposure and Hg body burden. FASEB J. 1998;12:971-80. PMID: 9707169

 

18.  Echeverria D. Mercury and dentists. (Editorial) Occup Environ Med 2002;59:285-6. PMID: 11983842 

 

19.  Heyer NJ, Echeverria D, Bittner AC Jr, Farin FM, Garabedian CC, Woods JS. Chronic low-level mercury exposure, BDNF polymorphism, and associations with self-reported symptoms and mood. Toxicol Sci 2004;81:354-63. PMID: 15254338 

 

20.  Woods JS, Echeverria D, Heyer NJ, Simmonds PL, Wilkerson J, Farin FM. The association between genetic polymorphism of coproporphyrinogen oxidase and an atypical porphyrinogenic response to mercury exposure in humans Toxicol Appl Pharmacol 2005;206:113-20. PMID: 15967199

 

21.  Echeverria D, Woods JS, Heyer NJ, Rohlman DS, Farin FM, Bittner AC Jr, Li T, Garabedian C. Chronic low-level mercury exposure, BDNF polymorphism, and associations with cognitive and motor function. Neurotoxicol Teratol. 2005;27:781-96. PMID: 16301096

 

22.  Echeverria D, Woods JS, Heyer NJ, Rohlman D, Farin FM, Li T, Garabedian CE. The association between a genetic polymorphism of coproporphyrinogen oxidase, dental mercury exposure and neurobehavioral response in humans. Neurotoxicol Teratol. 2006 Jan-Feb;28(1):39-48. Epub 2005 Dec 15. PMID: 16343843

 

23.  Mutter J, Naumann J, Sadaghiani C, Schneider R, Walach H. Alzheimer disease: mercury as pathogenetic factor and apolipoprotein E as a moderator. Neuro Endocrinol Lett 2004;25:331-9. PMID: 15580166

 

24.  Stejskal VD, Danersund A, Lindvall A, Hudecek R, Nordman V, Yaqob A, Mayer W, Bieger W, Lindh U. Metal-specific lymphocytes: biomarkers of sensitivity in man. Neuro Endocrinol Lett. 1999;20:289-98. PMID: 11460087

 

Flertalet referenser innehåller på slutet en sifferkod, PubMed Identifier (PMID), som kan användas för att snabbt hämta ett abstract. Gå till http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed och kopiera in sifferkoden i sökrutan. Tryck Go och klicka sedan på den gula fyrkanten till vänster. I flera fall kan man sedan gå vidare och hämta hela artikeln.